Osteonecrosi testa del femore
necrosi testa femore esito di frattura del collo femorale
Quando si parla di osteonecrosi della testa del femore (o necrosi avascolare dell’anca), si intende una patologia che colpisce la testa del femore, che si articola con l’acetabolo del bacino.
Nella fisiopatologia dell’osteonecrosi della testa del femore intervengono fenomeni di occlusione vascolare e ischemia ossea, ossia un’interruzione del flusso sanguigno al tessuto osseo della parte prossimale del femore. Il mancato apporto ematico e, quindi, di ossigeno, determina una sofferenza dell’osso fino alla sua morte (necrosi). Questa condizione scatena una risposta infiammatoria, creando un tessuto fibroso riparativo circostante che produce riassorbimento e neoformazione ossea. La testa del femore subisce così una progressiva deformazione con indebolimento dell’osso trabecolare che, per effetto del carico, può determinare una frattura subcondrale o un’incongruenza della superficie articolare, che porta al deterioramento della cartilagine e, di conseguenza, a una coxartrosi precoce con dolore molto intenso.
Si ritiene che la diffusione della necrosi della testa del femore idiopatica sia in crescita in tutto il mondo, con una maggiore prevalenza in uomini di età tra i 40 e i 60 anni, e fino al 50% dei casi si può manifestare in forma bilaterale nella testa del femore. Nel caso di osteonecrosi secondaria, in cui la necrosi è esito di traumi o malattie metaboliche, la sua incidenza riguarda indistintamente uomini e donne di qualsiasi età.
Quali sono le cause più frequenti
Varie condizioni cliniche sono associate allo sviluppo di necrosi della testa del femore, vediamo le principali:
Trauma In caso di lussazione traumatica dell’anca o di frattura sottocapitata del collo del femore, si verifica un danno alla vascolarizzazione della testa del femore, che in una percentuale variabile dal 10% al 25% può portare a gravi ripercussioni sull’apporto ematico fornito dal legamento rotondo e dalle arterie retinacolari, fino a provocare la necrosi del tessuto osseo.
Terapie cortisoniche prolungate L’aumento della prevalenza di osteonecrosi nei pazienti che vengono trattati per lunghi periodi con terapia corticosteroidea per patologie come connettiviti, nefropatie, Morbo di Cushing, Sindrome di Gaucher, asma, vasculiti o trapianto d’organo è un fenomeno ben riconosciuto. Numerosi studi hanno ipotizzato che dosi elevate di questi farmaci, anche per breve durata, presentino rischi più significativi rispetto alla dose cumulativa.
Abuso cronico di alcol o stupefacenti L’assunzione prolungata o smodata di alcol o stupefacenti può indurre osteonecrosi del femore in una percentuale dal 10% al 40% dei casi. In questi casi si verificano fenomeni di citotossicità e coagulazione intravascolare, con occlusione trombotica del microcircolo e conseguente riduzione dell’apporto d’ossigeno ai tessuti.
Malattia da decompressione Frequente soprattutto in passato, colpiva i lavoratori dei tunnel ad aria pressurizzata (malattia dei cassoni) e chi si immergeva ad elevate profondità (subacquei). In questi ultimi, il rischio è correlato alla profondità, al numero di immersioni e alle basse concentrazioni d’ossigeno che risulterebbero in un fenomeno di embolizzazione d’azoto per decompressione rapida e incontrollata.
Meno frequentemente, si osservano fenomeni di osteonecrosi in associazione con emoglobinopatie (anemia falciforme, talassemia, drepanocitosi); patologie autoimmuni (Lupus Eritematoso Sistemico); iperlipidemia, ipercolesterolemia, pancreatiti, gotta o radioterapia o chemioterapia prolungata.
In funzione dello stadio più o meno avanzato della patologia, esistono differenti possibilità di trattamento: innanzitutto, un’adeguata terapia analgesica, accompagnata da un corretto percorso riabilitativo, è utile nella gestione del dolore e nel preservare la funzionalità dell’articolazione, evitando rigidità dell’anca e contratture muscolari dolorose.
Terapia conservativa
Nella fase iniziale/intermedia della patologia, quando non si osservano ancora manifestazioni degenerative a carico dell’articolazione, l’approccio conservativo si avvale di:
Ossigenoterapia iperbarica (OTI) L’esposizione ad alte concentrazioni d’ossigeno in camera iperbarica determina un incremento (fino a 15 volte superiore al normale) della quota di O2 trasportata direttamente al tessuto osseo. Pertanto, con questo meccanismo è possibile ripristinare l’ossigenazione in aree dove la vascolarizzazione risulta carente o danneggiata, contribuendo ad arrestare la degenerazione del tessuto osseo. Solitamente si effettua un primo ciclo di 30-40 sedute giornaliere, al termine del quale è necessaria una rivalutazione specialistica (previa esecuzione di una risonanza magnetica di controllo a due mesi dalla fine del ciclo), per valutarne l’efficacia in termini di ripristino del segnale fisiologico dell’osso vitale ed, eventualmente, per indicare la prosecuzione della terapia con un ulteriore ciclo.
Magnetoterapia L’applicazione di campi elettromagnetici pulsati (a frequenza e intensità variabile) contribuisce a stimolare il metabolismo osseo nel primissimo stadio della malattia, così da contrastare la progressiva riduzione del flusso ematico della testa del femore.
Bifosfonati Categoria di farmaci che stimolano il metabolismo osseo e che sono comunemente impiegati nelle forme di grave osteoporosi.
Terapia chirurgica
Quando la funzionalità articolare non è irrimediabilmente compromessa, in casi estremamente selezionati, si può ricorrere ad un intervento di decompressione del nucleo osseo con utilizzo di innesti ossei generalmente prelevati dal paziente: essa ha come obiettivo ristabilire il normale flusso vascolare, riducendo la pressione intraossea creando nuovi canali all’interno dell’osso vitale, per favorire la rigenerazione dell’osso e sostenere la cartilagine articolare.
Se la degenerazione artrosica (coxartrosi) è già evidente, la soluzione spesso consigliata in quanto risolutiva del dolore e della limitazione articolare, è rappresentata dall’impianto di una protesi totale d’anca: la sostituzione di entrambe le componenti articolari, oltre a ripristinare la biomeccanica dell’articolazione, consente di eliminare il dolore e recuperare un’elevata funzionalità articolare.
grave necrosi testa femore bilaterale con assorbimento dell’osso
In considerazione della giovane età e delle alte richieste funzionali dei soggetti con osteonecrosi, la via d’accesso chirurgica anteriore mininvasiva è la più indicata. Essa, grazie al risparmio dei tessuti muscolo-tendinei, all’utilizzo di un piano internervoso che riduce il dolore post-operatorio e a contenute perdite ematiche, consente una mobilizzazione precoce con una contrazione dei tempi di recupero dal punto di vista riabilitativo e del rischio di lussazione dell’impianto.
Per quanto riguarda la scelta dei biomateriali per la protesi, spesso si prediligono protesi in titanio e accoppiamenti articolari ceramica-ceramica, che presentano tassi di usura estremamente ridotti, per una più lunga durata dell’impianto protesico.
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